Affirmatieve hulpverlening aan homoseksuele mannen
Enkele thema's
//Dieter Hendrickx en Germain Lietaer //
Tijdschrift voor Psychotherapie, 29 (juli 2003), p. 309-327
Hulpverleners beschouwden homoseksualiteit decennialang als gestoord gedrag, zonder dat zij oog hadden voor de pathologiserende invloeden van zo'n visie. Evoluerende maatschappelijke denkbeelden en zeden creëerden echter een atmosfeer waarin homoseksualiteit als een normale variatie van de natuur beschouwd werd. Dit artikel bespreekt de uitloper van dit klimaat: het affirmatieve perspectief. Een aantal thema's dat in de desbetreffende literatuur centraal staat, wordt besproken. Eerst bekijken we nader wat dit perspectief inhoudt, vertrekkend vanuit de basisdefinitie van Maylon. Vervolgens nemen we attituden van hulpverleners over homoseksualiteit onder de loep. Een ander centraal thema is de matchingproblematiek, waarbij men tracht na te gaan of gelijkenissen (in casu in seksuele oriëntatie) tussen cliënt en hulpverlener leiden tot een beter therapeutisch resultaat. Ten slotte gaan we in op specifieke opleidingsbehoeften.
_Inhoud_
• Inleiding
• Welke psychotherapie voor homoseksuele cliënten?
• Attitudeonderzoek bij clinici
• Het probleem van matching tussen cliënt en hulpverlener
• Specifieke opleidingsbehoeften voor de toekomst
• Besluit
• Literatuur
_Inleiding_
In de voorbije decennia hebben talrijke emancipatiebewegingen van zich laten horen in de hoop rigide maatschappelijke waarden- en normenpatronen te wijzigen. Deze emancipatorische invloeden hebben geleid tot gehoor, respect en aanvaarding voor groepen die al of niet subtiel gestereotypeerd en gediscrimineerd worden. Ook de geestelijke gezondheidszorg speelt in op deze evolutie. Zo is er de laatste jaren een groeiende aandacht gekomen voor differentiële behandelgroepen, vooral vrouwen en allochtonen. Een centraal gegeven is dat deze groepen weinig genuanceerd en vaak denigrerend werden gevat in stereotyperende maatschappelijke denkbeelden. Van hulpverleners wordt verwacht dat zij, alvorens de therapie te starten, over voldoende objectieve kennis beschikken en zich niet laten (mis)leiden door vooroordelen. Daarnaast is een kritisch onderzoek van de eigen attitude tegenover de behandelgroep een belangrijk wapen tegen blinde vlekken. Een dergelijke professionele opstelling vermindert de kans om dominante maatschappelijke ideologieën zomaar over te nemen en bevordert dat cliënten fris en onbevooroordeeld tegemoet worden getreden.
Ook voor de homoseksuele subpopulatie bestaat een toenemende interesse onder hulpverleners. In sterk contrast met vroeger aanvaarden hulpverleners vandaag over het algemeen een homoseksuele oriëntatie als een normaal gegeven. Deze ingrijpende klimaatverandering roept een aantal boeiende vragen op die nog niet eerder zijn gesteld en laat ruimte voor exploratie van dit weinig ontgonnen onderzoeksdomein. Vragen zijn onder andere: hoe specifiek zijn problematieken van homoseksuele (in vergelijking met heteroseksuele) cliënten, welke therapeutische vaardigheden zijn belangrijk en welke valkuilen moeten worden vermeden.
Homoseksualiteit is geen unidimensioneel fenomeen. Homoseksueel gedrag, verlangen en identiteit zijn drie onderscheiden componenten die zwak intercorreleren. Gegevens uit de grootschalige National Health and Social Life Survey (Laumann, Gagnon & Michael, 1994) wijzen uit dat in de Verenigde Staten 2,8% van de mannen en 1,4% van de vrouwen zichzelf identificeert als homo of lesbienne. Als het gaat om homoseksueel verlangen lopen deze cijfers op tot 7,7% voor mannen en 7,5% voor vrouwen; 9,8% van de mannen rapporteert ooit homoseksueel contact gehad te hebben, bij vrouwen is dit 5,0%. Mannen rapporteren dus meer homoseksueel gedrag en verlangen dan vrouwen en ook meer mannen identificeren zich als homoseksueel. We beperken ons in het vervolg van deze bijdrage tot de mannelijke homoseksuele subpopulatie en laten de lesbische en biseksuele subpopulatie buiten beschouwing. Hoewel de meeste aspecten uit dit artikel wel gegeneraliseerd kunnen worden naar lesbiennes en biseksuelen, zijn er ook specifieke aandachtspunten die we hier niet bespreken.
Homoseksuele mannen maken significant meer gebruik van therapie dan heteroseksuele mannen. Zowel de historische studie van Bell en Weinberg (1978) als recentere studies (Mapou, Ayres & Cole, 1983; Morgan, 1992) wijzen dit uit. Het is geen verrassing dat deze subpopulatie vaker in psychotherapie gaat (Liddle, 1997). Uit het NEMESIS-onderzoek, een studie die de geestelijke gezondheid bij ruim 7000 Nederlanders tussen 18 en 64 jaar naging, blijkt dat mannen die homoseksueel gedrag vertonen een groter risico op psychiatrische stoornissen hebben dan mannen die heteroseksueel gedrag vertonen (Sandfort, De Graaf, Bijl & Schnabel, 2001). Gemeten over een periode van 12 maanden kwamen stemmings- en angststoornissen ongeveer drie keer vaker voor, net als comorbiditeit. Alcoholmisbruik blijkt de enige stoornis die vaker voorkomt bij mannen met heteroseksueel gedrag (Sandfort en anderen, 2001). Homoseksuele mannen vertonen tevens additionele, meer aan de subpopulatie gebonden problemen. zoals onderdrukking en isolatie (Morgan & Eliason, 1992; Robinson, 1994). Andere taken die de gezondheid kunnen bedreigen, zijn het omgaan met het stigma en het ontwikkelen van een seksuele identiteit (Cain, 1991). Volgens Bell en Weinberg (1978) komen in psychotherapie veel problemen aan bod die verband houden met zowel maatschappelijk heteroseksisme als geïnternaliseerd heteroseksisme. Het eerste fenomeen kan gedefinieerd worden als een ideologisch systeem dat veronderstelt dat heteroseksualiteit de enige aanvaardbare en waardevolle levensoptie is. ‘Geïnternaliseerd heteroseksisme’ staat voor het verschijnsel dat iemand via socialisatieprocessen (delen van) de heteroseksistische cultuur internaliseert. Homoseksuele mannen nemen het heteroseksistische wereldbeeld, dat in onze westerse cultuur zeer sterk verankerd is, van kindsbeen af over als normatieve standaard. Aangenomen wordt dat dit leidt tot een grote variatie aan symptomen en stoornissen.
In dit artikel staat het affirmatieve perspectief centraal, dat sinds de jaren '80 van de vorige eeuw een sterke opmars heeft gekend. Het belangrijkste idee achter dit perspectief is dat homoseksualiteit een normale variatie van de menselijke natuur is en dat hulpverleners vanuit dit ethisch besef moeten handelen. Zich verzetten tegen conversietherapie is een noodzakelijke voorwaarde om aan professionele hulpverlening te kunnen doen, maar geen voldoende voorwaarde. De discussie over psychotherapie en seksuele oriëntatie moet verder reiken dan de polarisatie conversie versus affirmatie (Cohler & Galatzer-Levy, 1996). Belangrijk is dat de hulpverlener zijn (of haar) aandacht ook richt op wat de affirmatieve richting te bieden heeft en niet denkt: ‘het maakt toch geen verschil of je met homo- of heteroseksuele cliënten werkt.’
Deze publicatie heeft tot doel deze focus in een breder kader te plaatsen en de lezer kennis te laten maken met de affirmatieve stroming. Daarnaast nodigen de auteurs hem/haar uit deze stroming te toetsen aan de eigen therapeutische oriëntatie. Als zowel het affirmatieve perspectief als de eigen therapeutische oriëntatie openstaat voor aanvullingen en precisering, kan dit leiden tot een vruchtbare verruiming aan beide zijden.
_Welke psychotherapie voor homoseksuele cliënten?_
Wanneer men de wetenschappelijke publicaties over homoseksualiteit (en homospecifieke hulpverlening in het bijzonder) van de laatste decennia doorneemt, tekent zich een merkwaardig duidelijke trend af. De focus verschuift langzaam maar zeker van homoseksualiteit als een deviatie van de (seksuele) norm naar homoseksualiteit als een variatie van de menselijke ‘natuur’. In deze paragraaf volgen wij deze zich langzaam verschuivende aandacht stapsgewijs.
_De niet-bevestigende houding: conversietherapie_
De houding van de meeste psychiaters, psychologen en therapeuten tegenover homoseksuelen in de voorbije decennia kan men als een niet-bevestigende houding beschouwen (zie bijvoorbeeld Haldeman, 1994; Silverstein, 1996; Stein, 1996; Bieschke, McClanahan, Tozer, Grzegorek & Park, 2000). Een seksuele oriëntatie die afweek van de heteroseksuele norm werd als psychopathologisch gezien. Allerlei methoden werden dan ook aangewend om de homoseksuele oriëntatie te wijzigen: de zogenaamde ‘conversietherapie’. De therapeutinterventies in deze therapie zijn erop gericht de homoseksuele cliënt te ‘bekeren’ tot een gezonde heteroseksueel.
Volgens Haldeman (1994) zijn er twee hypothesen om een wijziging van de seksuele oriëntatie te rechtvaardigen. De eerste stelt dat homoseksualiteit het resultaat is van een vastgelopen ontwikkeling of van pathologische hechtingsproblemen in de vroege kindertijd. De tweede hypothese stelt dat homoseksualiteit resulteert uit een ‘afwijkend’ conditioneringsproces. Traditioneel hebben zich dan ook twee belangrijke stromingen gericht op conversietherapie bij homoseksuelen: de psychoanalyse en de gedragstherapie. Eerst heeft de psychoanalytische stroming zich ingelaten met conversietherapie; vanaf 1960 kan een sterke stijging worden geconstateerd van gedragstherapeutische technieken om de seksuele voorkeur te wijzigen (Adams & Sturgis, 1977). Kritiek op conversietherapie valt buiten het opzet van dit artikel – daarvoor verwijzen we naar Hendrickx (2002) en Haldeman (1994) –, maar cruciaal is: geen van de technieken die tot doel hadden de seksuele oriëntatie te veranderen heeft haar werkzaamheid bewezen.
Vermeldenswaard is dat, voorzover wij weten, de praktijk van openlijke conversietherapie, op enkele uitzonderingen na (bijvoorbeeld Socarides & Volkan, 1991), binnen alle richtingen vrijwel niet meer voorkomt. De literatuur over hulpverlening aan homoseksuelen richt zich tegenwoordig meer op minder opvallende heteroseksistische gedragingen van hulpverleners in de psychotherapeutische praktijk. In dit laatste geval is conversie geen expliciete doelstelling, maar dit motief kan wel impliciet bij de therapeut aanwezig zijn of zelfs volledig onbewust het handelen van de therapeut sturen. Waarschijnlijk komen deze subtielere heteroseksistische gedragingen van de therapeut veel frequenter voor dan de praktijk van openlijke conversietherapie. Voorbeelden hiervan zijn: zomaar veronderstellen dat een cliënt heteroseksueel is; problemen van de cliënt automatisch wijten aan de homoseksuele oriëntatie; niet onderkennen van de destructieve invloeden van (geïnternaliseerd) heteroseksisme op de identiteitsontwikkeling, en dergelijke. Voor een goed overzicht van deze minder opvallende gedragingen verwijzen we naar de grootschalige studie van Garnets, Hancock, Cohran, Goodchilds en Peplau (1991), die laten zien hoe veelvuldig heteroseksistische gedragingen in een hulpverlenerssetting voorkomen.
_Van niet-bevestigende naar bevestigende houding_
De laatste twee decennia heeft zich een attitudeomslag voltrokken in de psychotherapie voor homoseksuelen. Frost (1998) beschrijft de veranderingen op verschillende domeinen: het ontstaan van de affirmatieve therapie; de ontwikkeling van positieve modellen om homoseksuelen te begrijpen; onderzoeken die aantoonden dat veel psychotherapeuten een negatieve foutenmarge (zoals subtielere heteroseksistische gedragingen) vertoonden tegenover homoseksuele cliënten en onderzoeken die de schadelijkheid van deze foutenmarges aantoonden.
Er is geleidelijk aan een mentaliteitsverandering tot stand gekomen die zich nu toont in de affirmatieve therapie voor homoseksuelen. Een aantal maatschappelijke mijlpalen en belangrijke wetenschappelijke publicaties ligt aan de basis van die verschuiving. Maatschappelijk zijn de holebi-beweging (holebi = homo/lesbienne/biseksueel) en de vrouwenbeweging significant. De holebi-beweging kende in de VS zijn officiële (of als zodanig beschouwde) start met de Stonewall-rellen in 1969. De Stonewall Inn Bar was een homobar in New York City die werd geteisterd door dagelijkse invallen van de politie. Eind juni 1969 kwamen de uitbaters en klanten in opstand en braken er rellen uit die verscheidene dagen duurden. Deze rellen werden het symbool voor de bevrijding van de onderdrukking die homoseksuelen ten deel viel (Krajeski, 1996). Vandaag worden ze gezien als de start van de moderne holebi-beweging (Rothblum, 2000). Silverstein (1993) beschouwt deze beweging als een aanval op de traditionele visie op mannelijkheid en vrouwelijkheid, en op het seksuele conservatisme van de psychiatrie. Daarnaast ging de vrouwenbeweging van de jaren '70 in tegen de traditionele sociale rol die de vrouw in de toenmalige maatschappij kreeg toebedeeld. Tezelfdertijd ondermijnde ze het klassieke imago van de man en suggereerde een nieuw beeld: de androgyne man die zowel zijn gevoeligheid als zijn traditioneel mannelijke kwaliteiten heeft ontwikkeld (Silverstein, 1993). Gevolg was dat meer alternatieve en minder rigide genderrollen voor mensen in het algemeen acceptabel werden. Homoseksuelen konden vanaf nu gemakkelijker een eigen identiteit uitbouwen (Rothblum, 2000).
Wetenschappelijk zijn de Kinsey-studies en het onderzoek van Hooker van belang. Kinsey was een populatiebioloog die geïnteresseerd was in de variatie binnen soorten, en niet in een medische of klinische aanpak van een controversieel fenomeen (Michaels, 1996). Juist door die omstandigheid heeft Kinsey meegewerkt aan de depathologisering van homoseksualiteit. Hij toonde aan dat gevarieerde vormen van seksueel gedrag voorkwamen op verschillende leeftijden en op verschillende sociaal-economische en opleidingsniveaus (Silverstein, 1993). Hooker was een Amerikaanse psychologe die in 1957 in het Journal of Projective Techniques een vooruitstrevend artikel publiceerde. Projectietests werden voorgelegd aan 30 gematchte paren, bestaande uit mannelijke homo- en heteroseksuelen. ‘Blinde’ onderzoekers scoorden en interpreteerden de tests en het resultaat was dat er geen evidentie was voor een grotere psychopathologie bij homoseksuele mannen (Drescher, 1996). Veel studies volgden, waarin steeds homoseksuelen met hetero's vergeleken werden (Rothblum, 2000).
_De bevestigende houding: het affirmatieve perspectief_
De duidelijkste en belangrijkste definitie (Harrison, 2000) van affirmatieve psychotherapie voor homoseksuelen wordt gegeven door Maylon; we zullen een aantal elementen uit deze definitie lichten en dieper uitwerken.
Affirmatieve psychotherapie is geen onafhankelijk psychotherapeutisch systeem. Zij vertegenwoordigt eerder een speciaal niveau van psychologische kennis, dathet traditionele oordeel dat homoseksueel verlangen en vaste homoseksuele oriëntaties pathologisch zijn, in vraag stelt. Affirmatieve therapie gebruikt traditionele psychotherapeutische modellen, maar werkt vanuit een niet-traditioneel perspectief. Dit perspectief beschouwt homofobie, in tegenstelling tot homoseksualiteit, als een primaire pathologische variabele in de ontwikkeling van bepaalde symptomatische condities bij homoseksuele mannen (Maylon, 1993, pp. 90/1; cursivering van ons).
Hoewel Maylon deze definitie formuleert vanuit een psychoanalytisch perspectief, legt hij er de nadruk op dat de principes van de affirmatieve therapie niet gebonden zijn aan de theorieën van een of andere stroming. Davies (1996) merkt op dat er wel een aantal veranderingen nodig is gezien de inherente heteroseksistische foutenmarge in veel traditionele therapietheorieën en theorieën over persoonlijkheidsontwikkeling (Buhrke, 1989b). Hierbij kan men onder andere denken aan de seksuele ontwikkelingsstadia die Freud voorstelde.
Volgens Davies (1996) staat respect voor de persoon van de cliënt centraal. De persoonlijke integriteit van de cliënt wordt bewaard en bevorderd door de overtuiging dat hij zelf weet wat goed voor hem is. Maar nog altijd komen cliënten met geïnternaliseerd heteroseksisme met de vraag om hun seksuele oriëntatie te veranderen. Wat moet de psychotherapeut aanvangen met deze cliënten: ingaan op de vraag naar conversietherapie of weigeren? De affirmatieve therapie zegt dat het onethisch zou zijn mee te werken aan dergelijke conversiebehandeling. Eigenlijk erkent ze daarmee dat de cliënt zelf niet de mogelijkheid heeft om in te zien wat goed voor hem is.
Respecteert men de persoon van de cliënt dan niet meer? Lietaer (1991) argumenteert dat in beschouwingen over de relatie cliënt-therapeut gelijkheid dikwijls met gelijkwaardigheid verward wordt: het gaat om een professionele relatie die structureel ongelijk is. De therapeut is een opgeleid procesexpert in het richten van het veranderingsproces; de cliënt is expert in de inhoud van zijn eigen beleving. Als de therapeut van oordeel is dat een bepaalde werkwijze niet tot een veranderingsproces kan leiden, zou hij principieel niet mogen meewerken. In het geval van een cliënt met geïnternaliseerd heteroseksisme die om verandering van zijn seksuele oriëntatie verzoekt, kan hij vermoeden dat de door de cliënt aanvankelijk gewenste conversietherapie meer schade dan goed zal doen op langere termijn. Vanuit zijn procesexpertise kan de psychotherapeut er dan voor kiezen niet in te gaan op het verzoek van de cliënt, maar eerder samen met cliënt diens hulpvraag nader te bekijken. Men moet maximaal trachten open te staan voor de behandelingswensen en het waardensysteem van de cliënt, maar dit betekent niet noodzakelijkerwijze dat men een behandelingsverzoek moét aanvaarden. Vanuit een algemene visie op de psychoanalyse stelt Cornett (1993) dat het de bedoeling van het therapeutische werk is om het zelfinzicht van de cliënt in diens keuzes te vergroten, opdat hij in de toekomst met meer zelfkennis kan handelen. Een grotere zelfkennis betekent in deze context: inzicht krijgen in de geïnternaliseerde haat, waarbij men begrijpt dat socialisatieprocessen verantwoordelijk zijn voor wat men voelt.
Wanneer de cliënt zelf naar de verandering vraagt, is volgens Sobocinski (1990) een therapeutische omgeving die toelaat de eigen seksualiteit in alle veiligheid en zonder externe druk te exploreren cruciaal. Dit impliceert een klimaat waarin de cliënt aanvoelt dat het even acceptabel is om homoseksueel als heteroseksueel te zijn. Als de conversie-idee uiteindelijk toch niet afgewezen wordt, stelt Sobocinski (1990) voor om de cliënt te confronteren met het feit dat er geen overtuigende evidentie is dat via psychotherapie verandering van de seksuele oriëntatie kan bereikt worden.
Hier speelt een controverse tussen de theoretici en pragmatici van de affirmatieve beweging. De meeste theoretici zijn van mening dat seksuele oriëntatie vloeiend is en kan veranderen doorheen de levensloop. Sommige pragmatici, zoals Sobocinski, weigeren deze aanname echter, wat wel enigszins te begrijpen valt. Waar moet men immers de grens trekken tussen enerzijds cliënten die uit een gebrek aan autonomie heteroseksueel willen ‘worden' om te ontsnappen aan de negatieve consequenties, en anderzijds cliënten die wel autonoom de keuze maken? Volgens ons is hier een goede diagnostiek op zijn plaats die de twee categorieën van cliënten kan onderscheiden.
In de definitie wordt gesteld dat het traditionele perspectief vaste homoseksuele oriëntaties als pathologisch ziet. Dit impliceert niet dat de affirmatieve therapie dit erkent als de enige mogelijke vorm van homoseksuele oriëntatie, in die zin dat de affirmatieve therapeut zijn cliënt niet vastpint door op voorhand een statische homo-, bi- of heteroseksuele oriëntatie toe te wijzen. Stein (1996) stelt voor om als hulpverlener open te staan voor potentiële seksuele patronen bij de cliënt, alsook voor de vrijheid die het individu heeft die patronen te kiezen. Veel cliënten zijn zoekende of zijn zich amper bewust van hun seksuele gevoelens en moeten de mogelijkheid krijgen zelf hun seksuele oriëntatie te exploreren zonder enige restrictie.
De realiteit is echter dat veel mensen hun seksuele oriëntatie ervaren als centraal voor hun identiteit en als een stabiel fenomeen (Epstein, 1987; Rhoads, 1995; Richardson, 1993; Broido, 2000). Binnen het respectvol kader van de affirmatieve therapie voor homoseksuelen accepteert men de psychologische realiteit van de cliënt als een echte en waardevolle ervaring (Cass, 1996) en neemt de therapeut een vaste seksuele oriëntatie bij deze cliënt als uitgangspunt.
Een terecht punt van kritiek is dat dit perspectief te eenzijdig de nadruk legt op bevestiging van de cliënt. Sommige auteurs nuanceren dan ook door te pleiten voor een therapeutisch kader waarin de therapeut neutraal blijft door noch aan te moedigen noch te veroordelen. Anderen stellen dan weer dat dit onvoldoende is voor cliënten die hun seksuele oriëntatie willen wijzigen. Stilzwijgen van de therapeut kan de cliënt al vlug interpreteren als een zwijgende instemming met de maatschappelijke overtuigingen over homoseksualiteit (Tozer & McClanahan, 1999). De therapeut zou een alternatieve kijk moeten aanbieden die niet strookt met de negatieve boodschappen die de cliënt reeds zijn leven lang aanhoort.
Cabaj (1996) maakt een onderscheid tussen affirmatieve en sensitieve therapie. Affirmatieve therapie vertrekt vanuit het perspectief dat een homoseksuele identiteit bevestigd en openheid over de seksuele oriëntatie aangemoedigd moet worden; het sensitieve perspectief wil de specifieke problemen waarmee homoseksuelen kampen, begrijpen en er op een empathische manier mee omgaan. Downey en Friedman (1996) stellen vanuit hun uitgebreide klinische ervaring met homoseksuele cliënten dat cliënten met een onderliggende karakterpathologie beter gediend zijn met een explorerende benadering zonder expliciete bevestiging. Uiteraard opent de vraag naar wenselijkheid van expliciete bevestiging de discussie over relativering van affirmatieve psychotherapie voor homoseksuelen.
_Attitudeonderzoek bij clinici_
Aangezien attituden tegenover homoseksuelen een krachtige bron van heteroseksisme van de kant van de hulpverlener kunnen zijn in het therapeutische proces, worden deze bij psychotherapeuten en therapeuten in opleiding in een aantal studies onderzocht. In het onderzoek van Jordan en Deluty (1995) beschouwde slechts 79,1% van de betrokken psychologen homoseksualiteit als ‘acceptabel’; 4,3% als ‘nogal acceptabel’, 11,5% als ‘niet zo acceptabel als een heteroseksuele levensstijl’ en 2,9% als ‘niet acceptabel’. Van de heteroseksuele psychologen zei 4,8% te geloven dat homoseksualiteit een persoonlijkheidsstoornis is en 13,7% beschouwde het als een psychoseksuele stoornis. De gegevens van Graham, Rawlings, Halpern en Hermes (1984) wijzen in dezelfde richting. Rubinstein (1995) toont een verband aan tussen de seksuele oriëntatie van de cliënt en de perceptie door de therapeut van de geestelijke gezondheid van de cliënt. Psychiaters, psychologen en psychiatrisch verpleegkundigen kregen een denkbeeldige cliënt op papier voorgeschoteld. De deelnemers werden opgedeeld in twee condities, met als enige verschil dat in de ene conditie de man heteroseksueel was en in de andere homoseksueel. Ondanks het feit dat de casus verder identiek was, beoordeelden de participanten de homoseksuele man significant pathologischer dan de heteroseksuele man. Opmerkelijk was ook dat een aanzienlijk deel (58% van de respondenten) liberaal-sociale opvattingen huldigde en dus op het eerste gezicht geen problemen had met homoseksualiteit. Rudolph (1990) toonde reeds aan dat therapeuten de burgerrechten van homoseksuelen accepteren en homoseksualiteit als niet-pathologisch en ongerelateerd aan moraliteit zien. Er bestaat echter wel een rauw contrast tussen deze geëmancipeerde opvattingen en de resultaten van het experiment van Rubinstein vijf jaar later. Blijkbaar is er een discrepantie tussen ‘wat therapeuten feitelijk geloven in deze materie, en wat ze denken te geloven’ (Rubinstein, 1995, p. 425; cursivering in origineel).
Bovenstaande resultaten schetsen een frappant beeld van de opinies over homoseksuelen die hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg er in de jaren '90 op na hielden. Wanneer we ervan uitgaan dat de gegevens uit bovenstaande studies ook in 2003 nog actueel zijn, zal, ondanks het duidelijke standpunt van de drie grote APA's (American Psychological, Psychiatric en Psychoanalytical Associations), een aanzienlijk percentage van de hulpverleners niet-bevestigende psychotherapie verschaffen aan homoseksuele cliënten. Bijna iedere psychotherapeut (99%) zal in de loop van zijn carrière in contact komen met een homoseksueel (Garnets en anderen, 1991) , dus de nood aan professionele psychologen met een grote gevoeligheid voor culturele diversiteit is hoog. Bovendien is de acceptatie van homoseksualiteit een belangrijke voorwaarde voor effectieve en ethisch verantwoorde hulpverlening. De graad van acceptatie is immers gerelateerd aan het gebruik van het soort therapeutische interventies: psychologen die homoseksualiteit als ‘niet acceptabel’ zien, hebben meer kans om met conversietherapeutische interventies te werken (Jordan & Deluty, 1995).
_Het probleem van matching tussen cliënt en hulpverlener_
Onderzoekers die zich bezighouden met de matchingproblematiek trachten na te gaan of gelijkenissen tussen therapeut en cliënt daadwerkelijk leiden tot een beter therapeutisch resultaat. Vaak wordt intuïtief verondersteld dat psychotherapeuten die zelf homoseksueel zijn beter de problematiek van de homoseksuele cliënt zouden kunnen vatten. De argumentatie luidt dan dat zij onderhevig zijn aan dezelfde stressoren, die voortkomen uit geïnstitutionaliseerd en geïnternaliseerd heteroseksisme, en dat zij zelf de ontwikkelingsstadia van het coming out-proces hebben doorgemaakt.
Liddle (1996) vond in haar empirische studie, waarin cliënten hun therapeuten beoordeelden op de subjectieve steun die ze ervoeren tijdens therapie, een hoofdeffect van seksuele oriëntatie: homoseksuele en lesbische therapeuten worden door homoseksuele en lesbische cliënten als meer steunend ervaren dan heteroseksuele therapeuten. Atkinson, Brady en Casas (1981) stelden - door proefpersonen een psychotherapeutische sessie op video te laten beoordelen – eveneens vast dat homoseksuele mannen een homoseksuele therapeut professioneler, betrouwbaarder en attractiever vinden. Daarnaast vond Liddle (1996) een interactie-effect, in die zin dat vrouwelijke heteroseksuele therapeuten niet slechter scoren dan homoseksuele en lesbische therapeuten . Brooks (1981) stelde dit interactiepatroon ook vast bij lesbische cliënten. Een duidelijke verklaring voor dit fenomeen is er niet. Maar echt verwonderlijk is het ook niet als men weet dat heteroseksuele mannen over het algemeen minder positieve attituden hebben jegens homoseksuelen dan heteroseksuele vrouwen (Hansen, 1982). De logische consequentie zou volgens Liddle zijn dat een match van therapeut en cliënt op basis van seksuele oriëntatie (tenminste ten dele) gerechtvaardigd zou zijn voor homoseksuele cliënten. Er moet wel bij opgemerkt worden dat zo'n match niet noodzakelijk is voor een succesvolle therapie, want 30% van de heteroseksuele mannelijke therapeuten wordt als zeer steunend beoordeeld (Liddle, 1996) en heteroseksuele vrouwelijke therapeuten krijgen, zoals gezegd, een even goede beoordeling als homoseksuele en lesbische therapeuten.
Moran (1992) deed een andere belangrijke vaststelling. Hij vond geen evidentie voor een match op basis van seksuele oriëntatie: therapeuten werden niet professioneler, betrouwbaarder en attractiever beoordeeld wanneer ze dezelfde seksuele voorkeur deelden als de beoordelaars. Opgemerkt moet worden dat, in tegenstelling tot de eerder genoemde studie van Atkinson en anderen (1981), de inhoud van de sessie niet gefocust was op seksuele oriëntatie, maar op depressieve gevoelens en existentiële problemen.
Als men de bevindingen die tot nu toe werden gepresenteerd in verband met de matchingproblematiek samenvat, moet men dan concluderen dat een match op basis van seksuele oriëntatie enkel verantwoord is als het een problematiek betreft die verband houdt met de seksuele oriëntatie zelf? Als men puur afgaat op de empirische evidentie is het antwoord positief. Maar de vraag blijft waarom dat zo is. Ofwel gaat het om het sociaal-psychologische gegeven dat gelijkheid (die ontstaat door het lidmaatschap van eenzelfde groep, in casu de holebi-cultuur) ervoor zorgt dat men elkaar positiever zal beoordelen dan niet-groepsleden (Atkinson en anderen, 1981), ofwel gaat het om een verschil in therapeutische kwaliteit wanneer het aankomt op het omgaan met de problematiek van seksuele oriëntatie. In het eerste geval staat men voor een voldongen feit, maar als het tweede scenario van toepassing is, kan de psychotherapeut zich verder bekwamen door onder andere holebi-specifieke literatuur door te nemen en zijn eigen houding jegens homoseksualiteit bewust te analyseren. Het eerste scenario valt moeilijk vol te houden, gezien Liddle (1996) reeds vond dat heteroseksuele vrouwen (die geen lid zijn van deze minderheidsgroep) als even goed beoordeeld worden als homoseksuelen en lesbiennes. Ook Atkinson en Schein (1986) vinden in hun overzicht van de literatuur geen evidentie voor het eerste scenario.
Liddle (1996) pleit voor een multifactorieel model in dit soort onderzoek, eerder dan ‘match/mismatch’ (p. 398) uitsluitend op basis van seksuele oriëntatie. Een goede match (als zoiets bestaat), aldus Liddle (1996), impliceert niet enkel de seksuele oriëntatie als selectiefactor, maar ook tal van andere, zeer verscheiden factoren als geslacht, sociaal-economische klasse, religiositeit, politieke voorkeur, en dergelijke). Deze visie wordt beaamd door Beutler, Machado en Allstetter Neufeldt (1994), die stellen dat een (sub)cultuur geen homogene entiteit is: ook binnen (sub)culturen bestaat een grote diversiteit, die een invloed kan hebben op de onderzoeksresultaten in dit domein. De noodzaak om matchingonderzoek niet overmatig te simplificeren blijkt ook uit het onderzoek van Atkinson en anderen (1981): onafhankelijk van de seksuele oriëntatie van de therapeut zal een homoseksuele cliënt die een activistisch standpunt over homorechten huldigt een therapeut met eenzelfde standpunt als attractiever beoordelen. Een analoog resultaat vindt men bij non-activistische homoseksuele cliënten, waarbij non-activistische therapeuten attractiever gevonden worden (Atkinson en anderen, 1981).
We delen de conclusie van Beutler en anderen (1994): hoewel bij een gemeenschappelijke seksuele oriëntatie van cliënt en therapeut meer gedeelde ervaringen (bijvoorbeeld subtiele discriminaties of zelfonthulling) aanwezig kunnen zijn, betekent dit niet noodzakelijk een beter therapeutisch resultaat. McHenry en Johnson (1993) wijzen een match uitsluitend op basis van seksuele oriëntatie af, omdat de seksuele oriëntatie van de therapeut weinig of niets zegt over zijn/haar klinische vaardigheden. Belangrijker dan de seksuele oriëntatie is wellicht het empathisch vermogen van de psychotherapeut. Wij zijn van mening dat als heteroseksuele therapeuten zich in de toekomst in zekere mate bekwamen in holebi-specifieke hulpverlening (met inbegrip van kennisvergaring én persoonlijk attitudeonderzoek), een match op basis van seksuele oriëntatie zinloos is.
Eén kanttekening willen we nog plaatsen bij het empirisch onderzoek terzake. Zowel op methodologisch als theoretisch-conceptueel vlak staat dit onderzoeksdomein nog in de kinderschoenen. Meer en methodologisch sterkere studies zijn dan ook vereist om minder tentatieve conclusies te kunnen formuleren (zie ook Beutler en anderen, 1994).
_Specifieke opleidingsbehoeften voor de toekomst_
Opleidingen in de psychotherapie die aandacht besteden aan holebi-specifieke onderwerpen kunnen het risico van anti-therapeutisch heteroseksisme reduceren en bovendien de vaardigheden vergroten om effectief om te gaan met homoseksuele cliënten (Rudolph, 1989; Phillips & Fischer, 1998). Dat de opleiding op dit vlak tekortschiet, blijkt uit het feit dat de studenten zich niet competent en niet genoeg voorbereid voelen om therapie te geven aan een homoseksuele cliënt. Amper 34,8% van de studenten voelt zich zeer of extreem competent. Voor twee andere subpopulaties van cliënten, Europees-Amerikanen en economisch achtergestelden, loopt dit percentage op tot respectievelijk 96,5 en 64,5% (Allison, Crawford, Echemendia, Robinson & Knepp, 1994). Vrouwelijke studenten voelen zich significant comfortabeler om therapie te geven aan individuen van de totale populatie (dus de populatie waarvan men veronderstelt dat ze heteroseksueel is) dan aan homoseksuele cliënten (Buhrke, 1989a). Hoewel ook in de studie van Phillips en Fischer (1998) studenten zich niet goed voorbereid voelen, blijkt dat de meeste studenten wel al psychotherapie achter de rug hadden met een of meer homoseksuele cliënten. Bovendien blijkt ook dat de studenten zelf het gebrek aan competentie toeschrijven aan een gebrek aan specifieke vaardigheden: 83% van hen acht speciale training en/of kennis noodzakelijk (Graham en anderen, 1984). Studenten hebben behoefte (a) aan speciale workshops die aandacht besteden aan hun eigen gevoelens ten opzichte van homoseksuelen (82%); (b) aan meer literatuur over homoseksualiteit (66%); (c) om meer presentaties over homoseksualiteit op conferenties bij te wonen (59%); en (d) doorheen het contact met holebi-verenigingen gevoeliger te worden voor het onderwerp (58%) (Graham en anderen, 1984).
Phillips en Fischer (1998) vonden vier factoren die het gevoel van competentie kunnen voorspellen:
1. Formele training in homospecifieke hulpverlening (criteria: aantal lessen waarin onderwerpen inzake homoseksualiteit aan bod kwamen, het aantal uren didactische training in practica inzake homoseksualiteit, het aantal artikels of hoofdstukken dat gelezen moest worden voor de opleiding en of dit onderwerp opgenomen was in de examinatie);
2. Exploratie van de eigen heteroseksistische foutenmarge (criteria: aanmoedigen om eigen heteroseksistische foutenmarge na te gaan in de lessen en de practica);
3. Een trainer als rolmodel (criteria: een lid van de faculteit met expertise inzake homoseksualiteit en een klinische supervisor met die expertise);
4. Contact/ervaring met holebi's (criteria: een faculteitslid dat openlijk holebi is, het aantal holebi-cliënten dat reeds gezien werd en eigen seksuele oriëntatie).
In wat volgt worden de predictoren één na één besproken.
_Formele training in homospecifieke hulpverlening_
Ongeveer een derde van de vrouwelijke studenten in de studie van Buhrke (1989a) rapporteert dat geen enkele les aandacht besteedt aan homospecifieke hulpverlening. Met 68% ligt dat percentage een stuk hoger in de studie van Allison en anderen (1994). Als er wel aandacht voor is, wordt er weinig tijd aan besteed en gaat het meestal om een keuzevak (Buhrke, 1989a). Ongeacht de bereidheid van de studenten heeft slechts 15% de mogelijkheid zo'n cursus te volgen (Phillips & Fischer, 1998). Daarenboven is het erg onwaarschijnlijk dat een student veel artikels en hoofdstukken over homoseksualiteit moet lezen of een didactische training over dat onderwerp krijgt die langer dan twee uur duurt (Phillips & Fischer, 1998).
Volgens de American Psychological Association (1994) dienen psychologen zich op de hoogte te houden van relevante praktijken en onderzoek over de populatie(s) waaraan ze psychologische bijstand verschaffen. Als men niet over de nodige kennis en training beschikt, moet de psycholoog in principe doorverwijzen naar een collega met de gepaste vaardigheden. In de praktijk zijn therapeuten over het algemeen echter nogal onwetend over homoseksuele levensstijlen. Zo antwoordt in de jaren '80 gemiddeld 19% van de therapeuten ‘geen opinie/weet het niet’ op vragen over homoseksuele levensstijlen en antwoordt slechts 52% correct op de stelling ‘de meeste homoseksuelen hebben seksuele ervaringen gehad met leden van de andere sekse’ (Graham en anderen, 1984). Een dergelijke onwetendheid kan verholpen worden met formele lessen en training in de opleiding. Als de studenten al kennis hebben over holebi-specifieke onderwerpen, dan halen ze die uit andere bronnen dan de opleiding (Phillips & Fischer, 1998).
Voordat echter aan een formele opleiding kan gedacht worden waarbij holebi-specifieke onderwerpen geïncorporeerd kunnen worden, moet men een atmosfeer creëren waarin het mogelijk is seksuele oriëntatie vrijelijk ter sprake te brengen. Dat blijkt lang niet altijd het geval te zijn (Pilkington & Cantor, 1996). Denigrerende en beledigende opmerkingen van docenten en supervisors, tekstpassages in gebruikte handboeken die heteroseksistisch zijn en ontmoediging om onderzoek te doen over seksuele oriëntatie (zelfs met het dreigement van carrièrerisico) komen frequent voor (Pilkington & Cantor, 1996).
_Exploratie van de eigen heteroseksistische foutenmarge_
Graham en anderen (1984) geloven dat de lage respons in studies die homoseksualiteit in de therapeutische praktijk of opleidingscontext bevragen een zeker gebrek aan bewustzijn reflecteert. De ondervraagden wensen zich niet te verdiepen uit onwetendheid, vanuit een defensieve houding of uit walging jegens deze cliëntpopulatie (Graham en anderen, 1984). In feite bestaat bewustwording uit twee componenten: enerzijds bewustwording van de negatieve boodschappen die de therapeut/opleideling ontvangen heeft in het verleden en anderzijds een dieper begrip van de eigen seksualiteit en aantrekking (Davies, 1998). McHenry en Johnson (1993) benadrukken hoe schadelijk een therapeut is die zijn heteroseksistische gevoelens niet exploreert. In de relatie met de homoseksuele cliënt ontstaat namelijk een collusie, waarbij therapeut en cliënt elkaars geïnternaliseerd heteroseksisme gaan versterken: de therapeut bevestigt de boodschap die de cliënt ook buiten de sessies hoort. Therapeuten in opleiding worden maar matig (50%) aangespoord om na te denken in welke mate zij lijden aan heteroseksisme. Exploratie van het eigen heteroseksisme zou veel meer aangemoedigd moeten worden: de grootste zorg van therapeuten in het contact met homoseksuele cliënten geldt immers het behoud van de objectiviteit, het eigen gebrek aan objectiviteit en/of de tegenoverdracht (Graham en anderen, 1994).
Deze exploratie van de gevoelens van de therapeut neemt een vooraanstaande plaats in in de cliëntgerichte therapie en wordt daar ‘congruentie’ genoemd. In de definitie van Lietaer (1991, pp. 31/2) is congruentie nauw verbonden met aanvaarding, zowel van de beleving van de cliënt als de eigen beleving:
Congruentie betekent op de eerste plaats dat de therapeut een psychologisch goed ontwikkeld en geïntegreerd persoon is, dat hij voldoende ‘geheel(d)’ is en dicht bij zichzelf leeft. (…) Zelfkennis en ik-sterkte kunnen wellicht als de twee hoekstenen gezien worden van deze zienswijze. (…) Congruentie is het correlaat van aanvaarding; openheid voor de beleving van de cliënt is niet mogelijk indien men als therapeut niet ook openstaat voor de eigen beleving.
_Een trainer als rolmodel_
Een derde van de studenten rapporteert dat een lid van de faculteit expertise heeft inzake homoseksualiteit; 27% van de studenten kent een supervisor met expertise (Phillips & Fischer, 1998). Merkwaardig is dat studenten met zo'n supervisor aangeven minder goed voorbereid te zijn. Phillips en Fischer suggereren dat deze expertise inzicht geeft in de complexiteit van de materie en dat de drempel voor de supervisor om zichzelf competent te noemen hoger zal zijn naarmate hij in dezen deskundiger is.
_Contact/ervaring met holebi's_
In een derde van de gevallen kennen studenten een lid van de faculteit dat openlijk holebi is (Phillips & Fischer, 1998). Studenten die zelf holebi zijn, achten zichzelf minder competent om met homoseksuele cliënten te werken (Phillips & Fischer, 1998). Wellicht is de verklaring opnieuw dat deze studenten meer de complexiteit inzien van dergelijke hulpverlening.
_Besluit_
In dit artikel werd een overzicht gegeven van de wijze waarop homoseksualiteit en homoseksuele cliënten de laatste twee decennia benaderd werden door hulpverleners. Die houding blijkt sterk beïnvloed te worden door de maatschappelijk-historische context. Hoewel het gaat om een zeer geleidelijke ontwikkeling kunnen we stellen dat het ongeveer vanaf 1980 is geweest dat een homoseksuele identiteit beschouwd wordt als iets dat bevestigd kan worden en niet langer als iets waar men mee moet leren leven of dat zelfs veranderd kan worden. Rond diezelfde periode begon de holebi-beweging aan een serieuze emanciperende opmars en leverden ook psychiaters en psychologen inspanningen om homoseksualiteit te depathologiseren.
De voorstanders van de affirmatieve therapie vormen geen homogeen blok, maar hebben gevarieerde standpunten over uiteenlopende elementen van hulpverlening aan homoseksuele cliënten. Toch zijn er enkele kernaspecten waarover grote eensgezindheid bestaat. Ten eerste wordt homoseksualiteit niet als een pathologisch fenomeen beschouwd, maar als een normale variatie van de natuur. Daaruit volgt, ten tweede, dat psychotherapie niet gericht mag zijn op wijziging van de seksuele oriëntatie en identiteit, maar wel op de acceptatie ervan. Seksuele conversietherapie is ethisch onverantwoord en bovendien niet werkzaam. Ten derde wordt niet ontkend dat er een verhoogde pathologie bestaat in de homoseksuele subpopulatie, maar die wordt toegeschreven aan de internalisatie van een heteroseksistisch wereldbeeld. Ten slotte is er weinig discussie dat de hulpverlener toch een minimale scholing moet gehad hebben die geleid heeft tot het besef dat we in de wereld staan met een heteroseksueel referentiekader.
Sommige critici beweren dat voorstanders van de affirmatieve therapie, die zeker enige militante roots heeft, meewerken aan de versplintering van het psychotherapeutische beroepsveld door alweer een nieuwe therapievorm in het leven te willen roepen. De affirmatieve therapie voor homoseksuelen is echter geen concurrentie voor de ‘traditionele’ scholen (cliëntgerichte therapie, psychoanalyse, gedragstherapie en eventueel het systeemdenken), want zij heeft niet de pretentie een aparte therapieschool te zijn met apart geschoolde therapeuten. Integendeel: zij betracht een kennis- en vaardigheidsdomein uit te bouwen dat bruikbaar is in élke therapeutische situatie met homoseksuele cliënten, ongeacht de scholing van de therapeut. In die zin zouden wetenschappers en clinici in de toekomst misschien beter spreken van een affirmatieve attitude, en niet zozeer van een affirmatieve therapie. Deze attitude bevestigt de waarde van allerlei constructen en elementen die de traditionele scholen benadrukken (zoals overdracht, weerstand, empathie, bekrachtiging, belang van de relatie, enzovoort), maar geeft ook aan dat dit niet voldoende kan en mag zijn. Wiesendanger (1999) stelt dat er een zogenaamd Grundwissen, een basishouding, moet aanwezig zijn bij de therapeut. Deze basishouding betekent dat de therapeut kennis én een doorleefd aanvoelen heeft van de specifieke moeilijkheden waarmee homoseksuele cliënten in hun leven geconfronteerd worden. Concreet betekent dit dat de therapeut bij zijn normen en waarden moet durven stilstaan en de vanzelfsprekendheden uit het eigen (vaak heteroseksuele) leven tussen haakjes moet kunnen plaatsen. Er kan gesteld worden dat deze basishouding minimaal moet bestaan uit gefundeerde kennis en bewustzijn van
1. heteroseksisme (vooral de minder zichtbare vormen);
2. het mechanisme van geïnternaliseerd heteroseksisme en de mogelijke uitingen ervan;
3. identiteitsontwikkeling, coming out en zelfonthulling.
Het begrip Grundwissen geeft dus kort en krachtig aan welke meerwaarde een therapeut moet kunnen bieden aan homoseksuele cliënten.
Onze persoonlijke indruk, gevormd doorheen contacten in de praktijk, is dat helaas slechts een klein deel van de hulpverleners beseft wat het belang is van een affirmatieve attitude. Men kan enkel hopen dat in de toekomst meer aandacht gaat naar homoseksualiteit in de opleidingen van therapeuten, om op die manier homoseksuele cliënten een effectievere hulpverlening te kunnen bieden.
_Affirmative psychotherapy for homosexual men: Some themes_
For decades counselors and therapists have regarded homosexuality as disturbed behavior, without taking this view's pathologizing influences into account. However, the evolution of social concepts and morals has created an atmosphere in which homosexuality was to be considered a normal variation of nature. This article deals with the tail end of this climate: the gay affirmative perspective. A number of central themes of the literature is discussed. First, we take a close look at this perspective, starting from Maylon's basic definition. Then we scrutinize counselors’ and therapists’ attitudes towards homosexuality. Another important theme is the matching issue: we explore the question whether similarities in the sexual orientation of client and therapist lead to a more efficient therapy outcome. Finally, we examine specific training needs.
_Literatuur_
1. Adams, H.E., & Sturgis, E.T. (1977). Status of behavioral reorientation techniques in the modification of homosexuality: A review. Psychological bulletin, 84, 1171-1188.
2. Allison, K.W., Crawford, I., Echemendia, R., Robinson, L., & Knepp, D. (1994). Human diversity and professional competence: Training in clinical and counseling psychology revisited. American psychologist, 49, 792-796.
3. American Psychological Association (1994). Guidelines for providers of psychological services to ethnic, liguistic, and culturally diverse populations. American psychologist, 48, 45-48.
4. Atkinson, D.R., Brady, S., & Casas, J.M. (1981). Sexual preference similarity, attitude similarity, and perceived counselor credibility and attractiveness. Journal of counseling psychology, 28, 504-509.
5. Atkinson, D.R., & Schein, S. (1986). Similarity in counseling. Counseling psychologist, 14, 319-354.
6. Bell, A.P., & Weinberg, M.S. (1978). Homosexualities: A study of diversity among men and women. New York: Simon & Schuster.
7. Beutler, L.E., Machado, P.P., & Allstetter Neufeldt, S. (1994). Therapist variables. In A.E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 229-269). New York: John Wiley & Sons.
8. Bieschke, K.J., McClanahan, M., Tozer, E., Grzegorek, J.L., & Park, J. (2000). Programmatic research on the treatment of lesbian, gay, and bisexual clients: The past, the present, and the course for the future. In M.P. Perez, K.A. DeBord & K.J. Bieschke (Eds.), Handbook of counseling and psychotherapy with lesbian, gay and bisexual clients (pp. 309-336). Washington DC: American Psychological Association.
9. Brooks, V.R. (1981). Sex and sexual orientation as variables in therapists’ biases and therapy outcomes. Clinical social work journal, 9, 198-210.
10. Broido, E.M. (2000). Constructing identity: The nature and meaning of lesbian, gay, and bisexual identities. In M.P. Perez, K.A. DeBord & K.J. Bieschke (Eds.), Handbook of counseling and psychotherapy with lesbian, gay and bisexual clients (pp. 13-34). Washington DC: American Psychological Association.
11. Buhrke, R.A. (1989a). Female student perspectives on training in lesbian and gay issues. Counseling psychologist, 17, 629-636.
12. Buhrke, R.A. (1989b). Incorporating lesbian and gay issues into counselor training: A resource guide. Journal of counseling and development, 68, 77-80.
13. Cabaj, R.P. (1996). Sexual orientation of the therapist. In R.P. Cabai & T.S. Stein (Eds.), Textbook of homosexuality and mental health (pp. 513-524). Washington DC/Londen: American Psychiatry Press.
14. Cain, R. (1991). Stigma management and gay identity development. Social work, 36, 67-73.
15. Cass, V. (1996). Sexual orientation identity formation: A western phenomenon. In R.P. Cabai & T.S. Stein (Eds.), Textbook of homosexuality and mental health (pp. 227-252). Washington DC/Londen: American Psychiatry Press.
16. Cohler, B.J., & Galatzer-Levy, R. (1996). Self psychology and homosexuality: Sexual orientation and maintenance of personal integrity. In C. Cohen & T. Stein (Eds.), Psychotherapy with lesbians and gay men (pp. 207-226). New York: Plenum Publishing Corp.
17. Cornett, C.C. (1993). Dynamic psychotherapy of gay men: A view from self psychology. In C.C. Cornett (Ed.), Affirmative dynamic psychotherapy with gay men (pp. 45-76). New Jersey/Londen: Jason Aronson Inc.
18. Davies, D. (1996). Towards a model of gay affirmative therapy. In D. Davies & C. Neal (Eds.), Pink therapy: A guide for counsellors and therapists working with lesbian, gay and bisexual clients (pp. 24-40). Philadelphia: Open University Press.
19. Davies, D. (1998). The six necessary and sufficient conditions applied to working with lesbian, gay, and bisexual clients. The person-centered journal, 5, 111-124.
20. Downey, J.I., & Friedman, C.F. (1996). The negative therapeutic reaction and self-hatred in gay and lesbian patients. In R.P. Cabai & T.S. Stein (Eds.), Textbook of homosexuality and mental health (pp. 471-484). Washington DC/Londen: American Psychiatry Press.
21. Drescher, J. (1996). Psychoanalytic subjectivity and male homosexuality. In R.P. Cabai & T.S. Stein (Eds.), Textbook of homosexuality and mental health (pp. 173-190). Washington DC/Londen: American Psychiatry Press.
22. Epstein, S. (1987). Gay politics, ethnic identity: The limits of social constructionism. Social review, 17, 9-54.
23. Frost, J.C. (1998). Countertransference considerations for the gay male when leading psychotherapy groups for gay men. International journal of group psychotherapy, 48, 3-24.
24. Garnets, L., Hancock, K.A., Cohran, S.D., Goodchilds, J., & Peplau, L.A. (1991). Issues in psychotherapy with lesbian and gay men: A survey of psychologists. American psychologist, 46, 964-974.
25. Graham, D.L.R., Rawlings, E.I., Halpern, H.S., & Hermes, J. (1984). Therapists’ need for training in counseling lesbians and gay men. Professional psychology: Research and practice, 15, 482-496.
26. Haldeman, D.C. (1994). The practice and ethics of sexual orientation conversion therapy. Journal of consulting and clinical psychology, 62, 221-227.
27. Hansen, G.L. (1982). Androgyny, sex-role orientation, and homosexism. The journal of psychology, 112, 39-45.
28. Harrison, N. (2000). Gay affirmative therapy: A critical analysis of the literature. British journal of guidance and counselling, 28, 37-53.
29. Hendrickx, D. (2002). Klinische en therapeutische inzichten bij hulpverlening aan homoseksuele mannen. Een overzicht van de literatuur sinds 1980. Niet-gepubliceerde licentiaatsverhandeling. Leuven: Katholieke Universiteit Leuven.
30. Jordan, K.M., & Deluty, R.H. (1995). Clinical interventions by psychologists with lesbian and gay men. Journal of clinical psychology, 51, 448-455.
31. Krajeski, J. (1996). Homosexuality and the mental health professions: A contemporary history. In R.P. Cabaj & T.S. Stein (Eds.), Textbook of homosexuality and mental health (pp. 17-32). Washington DC/Londen: American Psychiatry Press.
32. Laumann, E.O., Gagnon, J.H., & Michael, R.T. (1994). The social organisation of sexuality: Sexual practices in the United States. Chicago, Ill.: University of Chicago Press.
33. Liddle, B.J. (1996). Therapist sexual orientation, gender, and counseling practices as they relate to ratings of helpfulness by gay and lesbian clients. Journal of counseling psychology, 43, 394-401.
34. Liddle, B.J. (1997). Gay and lesbian clients’ selection of therapists and utilization of therapy. Psychotherapy, 34, 11-18.
35. Lietaer, G. (1991). Authenticiteit en onvoorwaardelijke positieve gezindheid. In H. Swildens, O. de Haas, G. Lietaer & R. Van Balen (red.), Leerboek gesprekstherapie. De cliëntgerichte benadering (pp. 27-64). Utrecht: De Tijdstroom.
36. Mapou, R.L., Ayres, J., & Cole, S.P. (1983). An analysis of problem areas and counseling experiences of gay white males. American journal of community psychology, 11, 323-336.
37. Maylon, A.K. (1993). Psychotherapeutic implications of internalized homophobia in gay men. In C.C. Cornett (Ed.), Affirmative dynamic psychotherapy with gay men (pp. 77-92). New Jersey/Londen: Jason Aronson Inc.
38. McHenry, S.S., Johnson, J.W. (1993). Homophobia in the therapist and gay or lesbian client: Conscious and unconscious collusions in self-hate. Psychotherapy, 30, 141-151.
39. Michaels, S. (1996). The prevalence of homosexuality in the United States. In R.P. Cabaj & T.S. Stein (Eds.), Textbook of homosexuality and mental health (pp. 43-64). Washington DC/Londen: American Psychiatry Press.
40. Moran, M.R. (1992). Effects of sexual orientation similarity and counselor experience level on gay men's and lesbians’ perceptions of counselors. Journal of counseling psychology, 39, 247-251.
41. Morgan, K.S., & Eliason, M.J. (1992). The role of psychotherapy in Caucasian lesbians’ lives. Women and therapy, 13, 27-52.
42. Morgan, K.S. (1992). Caucasian lesbians’ use of psychotherapy. Psychology of women quarterly, 16, 127-130.
43. Phillips, J.C., & Fischer, A.R. (1998). Graduate students’ training experiences with gay, lesbian, and bisexual issues. The counseling psychologist, 26, 712-734.
44. Pilkington, N.W., & Cantor, J.M. (1996). Perceptions of heterosexual bias in professional psychology programs: A survey of graduate students. Professional psychology: Research and practice, 27, 604-612.
45. Rhoads, R. (1995). Coming out in college: The struggle for a queer identity. Westport, CT: Bergin & Garvey.
46. Richardson, D. (1993). Recent challenges to traditional assumptions about homosexuality: Some implications for practice. In L.D. Garnets & D.C. Kimmel (Eds.), Psychological perspectives on lesbian and gay male experiences (pp. 117-129). New York: Columbia University Press.
47. Robinson, K.E. (1994). Addressing the needs of gay and lesbian students: The school counselor's role. The school counselor, 41, 326-332.
48. Rothblum, E.D. (2000). “Somewhere in Des Moines or San Antonio”: Historical perspectives on lesbian, gay, and bisexual mental health. In M.P. Perez, K.A. DeBord & K.J. Bieschke (Eds.), Handbook of counseling and psychotherapy with lesbian, gay and bisexual clients (pp. 57-80). Washington DC: American Psychological Association.
49. Rubinstein, G. (1995). The decision to remove homosexuality from the DSM: Twenty years later. American journal of psychotherapy, 49, 416-427.
50. Rudolph, J. (1989). Impact of contemporary idealogy and AIDS on the counseling of gay clients. Counseling and values, 33, 96-108.
51. Rudolph, J. (1990). Counselors’ attitudes toward homosexuality: Some tentative findings. Psychological reports, 66, 1352-1354.
52. Sandfort, T.G.M., Graaf, R. de, Bijl, R.V., & Schnabel, P. (2001). Same-sex sexual behavior and psychiatric disorders. Archives of general psychiatry, 58, 85-91.
53. Silverstein, C. (1993). The borderline personality disorder and gay people. In C.C. Cornett (Ed.), Affirmative dynamic psychotherapy with gay men (pp. 117-150). New Jersey/Londen: Jason Aronson Inc.
54. Silverstein, C. (1996). History of treatment. In R.P. Cabaj & T.S. Stein (Eds.), Textbook of homosexuality and mental health (pp. 3-16). Washington DC/Londen: American Psychiatry Press.
55. Sobocinski, M.R. (1990). Ethical principles in the counseling of gay and lesbian adolescents: Issues of autonomy, competence, and confidentiality. Professional psychology: Research and practice, 21, 240-247.
56. Socarides, C.W., & Volkan, V.D. (1991). Introduction. In C.W. Socarides & V.D. Volkan (Eds.), The homosexualities and the therapeutic process (pp. 1-8). Madison, Connecticut: International Universities Press.
57. Stein, T.S., & Cabaj, R.P. (1996). Psychotherapy with gay men. In R.P. Cabaj & T.S. Stein (Eds.), Textbook of homosexuality and mental health (pp. 413-432). Washington DC/Londen: American Psychiatry Press.
58. Stein, T.S. (1996). A critique of approaches to changing sexual orientation. In R.P. Cabaj & T.S. Stein (Eds.), Textbook of homosexuality and mental health (pp. 525-538). Washington DC/Londen: American Psychiatry Press.
59. Tozer, E.E., & McClanahan, M.K. (1999). Treating the purple menace: Ethical considerations of conversion therapy and affirmative alternatives. Counseling psychologist, 27, 722-742.
60. Wiesendanger, K. (1999). Gay-affirmative therapy – Schwule und Lesben in Gesprächs-psychotherapie. Brennpunkt, 78, 16-26.
Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten
